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Définition de l’Andropause
L’andropause correspond à l’ensemble des modifications physiologiques et psychologiques qui accompagnent la cessation naturelle et progressive de l’activité sexuelle chez l’homme provoquée par la diminution de la production des androgènes. En effet, on sait devient environ un demi siècle que la sécrétion de la testostérone diminue avec l’âge. Cette diminution se fait très progressivement (1à 2% par an) et n’atteint une valeur pathologique que chez 20% des hommes. Il n’existe pas donc d’andropause physiologique chez l’homme, car elle n’est ni rapide ni inévitable, comme la ménopause chez la femme. Par ailleurs, la fonction sexuelle et la fertilité peuvent être longtemps conservées. D’où le recours à une appellation plus appropriée que celle d’andropause qui est « Déficit Androgénique Lié à l’Âge » : (DALA).
Les causes du DALA
Défaillance testiculaire primaire
La sécrétion de Testostérone passe par un pic en fin de puberté puis connaît une décroissance progressive dès la troisième décennie de la vie. Cette décroissance est environ de 50% entre 25 et 75 ans. Elle est due à la fois à une réduction de la production des androgènes par les testicules (réduction du nombre des cellules responsable de leur synthèse qui sont les cellules de Leydig) et à une augmentation de leur transformation en œstrogènes (phénomène d’aromatisation). Il existe, par ailleurs, une réduction de la production du sperme (spermatogenèse) par défaillance des cellules qui en sont responsables au niveau des testicules (cellules de Sertoli).
Dysrégulation hypophysaire et réduction de la sensibilité aux androgènes
Le déficit testiculaire primaire en traîne une augmentation des taux des hormones hypophysaires (LH et FSH) avec l’âge. La concentration intra-cellulaire en récepteurs des androgènes se réduit progressivement avec l’âge, ce qui entraîne une réduction de leur effet au niveau périphérique.
Les conséquences cliniques du DALA
Elles sont souvent difficiles à distinguer des autres manifestations du vieillissement car les symptômes sont peu spécifiques, d’installation insidieuse et souvent d’intensité modérée. Certains doivent constituer des signes d’appel:
• Asthénie, fatigue et troubles du sommeil
• Anxiété, dépression, défaut de concentration, d‘attention, de mémoire
• Modification de la composition corporelle avec une réduction de la masse maigre (musculaire) et augmentation de la masse grasse.
• Baisse de la force musculaire et de l’endurance
• Gynécomastie (augmentation de la masse mammaire)
• Régression des caractères sexuels secondaires
• Déminéralisation osseuse et ostéoporose avec risque de fractures.
Les conséquences cliniques du DALA
En plus de l’impact indirect de tous les symptômes décrits plus haut sur la fonction sexuelle de l’homme, le DALA entraîne de manière spécifique :
• Une baisse du désir sexuel entraînant une baisse de la fréquence de l’activité sexuelle, responsable elle-même d’une réduction encore plus importante des taux de Testostérone (cercle vicieux)
• Des érections plus rares, plus lentes à obtenir et de moins bonne qualité
• Diminution de l’intensité orgasmique (éjaculations asthéniques)
• Réduction du volume de l’éjaculat
Faut-il traiter le DALA?
La réponse est OUI à condition que les symptômes sont avérés avec des taux bas lors du dosage de la Testostérone (mais ce sera en indication hors AMM). Par contre, si patient est asymptomatique ou si la Testostérone plasmatique n’est pas suffisamment basse pour pouvoir lui imputer les symptômes : NON !
L’intérêt d’un tel traitement, qui consiste à substituer le déficit par administration d’androgènes (Testsotérone), serait :
• Améliorer le désir sexuel et l’activité sexuelle
• Améliorer la dysfonction érectile (seulement dans 50% des cas)
• Améliorer les fonctions cognitives et la qualité du sommeil
• Améliorer l’humeur et la sensation de bien-être
• A poids constant, augmenter la masse maigre et réduire la graisse (mais ceci ne permet pas toujours d’améliorer la force musculaire)
• Améliorer la minéralisation osseuse (d’autant que le taux initial est bas)
Les androgènes sont disponibles en plusieurs présentations (capsules per os, gel en sachets pour usage percutané, ampoules injectables). En Tunisie, la seule forme disponible est l’Enanthate de Testostérone (Androtardyl*) en ampoule injectable de 250mg (une injection /mois en moyenne).
Il faut mentionner que la Testostérone à doses substitutives n’a pas d’effet délétère sur le risque vasculaire et certains résultats (préliminaires) suggèrent au contraire qu’elle le réduise. Cependant, cette substitution nécessite un ensemble de précautions avec un bilan clinique et para-clinique (examen de la prostate, NFS, Bilan lipidique, état respiratoire…).
• Le cancer de la prostate et du sein est une contre-indication absolue
• L’Hypertrophie bénigne de la Prostate (HBP) avec dysurie, le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) et la polyglobulie : contre-indication relative
• Précautions d’emploi en cas de HBP sans dysurie et de dyslipidémie
La mise en place du traitement se fait donc sous contrôle médical et nécessite en plus du bilan pré-thérapeutique, une surveillance clinique et biologique.